Αν θέλετε να γίνετε μέλος της ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α και να συμμετέχετε ενεργά στις δραστηριότητές μας, παρακαλούμε συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα.
Μπορείτε να αποστείλετε την αίτηση:
     με fax στο 2103610488   
     ταχυδρομικά στην ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α, Σμολένσκυ 4  114-72 Αθήνα
     ή με e-mail info@grpalliative.gr



ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΛΟΥΣ

ΚΛΕΙΣΙΜΟ

ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΛΟΥΣ

Προς το Διοικητικό Συμβούλιο της ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α.

Παρακαλώ να εγκρίνετε την εκλογή μου σαν τακτικό μέλος της ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α.

Oνομα:*   Eπώνυμο:* Διεύθυνση κατοικίας: Τ.Κ:   Πόλη:   Τηλέφωνο:   E-mail(Προσωπικό):  Fax:   Κινητό:*  Εργασία Διεύθυνση:* Τ.Κ:   Πόλη:   Τηλέφωνο:*   E-mail:*  Fax:   Επάγγελμα:* Ειδικότητα:*   Χρονολογία απόκτησης:   Ενασχόληση με θεραπεία- αντιμετώπιση πόνου και παρηγορητική συμπτωματική αγωγή:      Ειδικά ενδιαφέροντα   Καρκινικός πόνος και παρηγορητική αγωγή:  Μη καρκινικός πόνος και παρηγορητική αγωγή σε βαριά πάσχοντες:   Τα πεδία με (*) είναι υποχρεωτικά

αίτηση μέλους